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Zimmermann muss Chefarztbehandlung selbst bezahlen

Datum: 29.04.2014

Kurzbeschreibung: Vor dem 11. Senat des Landessozialgerichts Baden-Württemberg unterlag ein 30-jähriger Zimmermann, der sich einer Kreuzbandrekonstruktion mittels Spendertransplantat unterziehen musste und von seiner Krankenkasse Kostenerstattung für die gewählte Chefarztbehandlung verlangte.

Vor dem 11. Senat des Landessozialgerichts Baden-Württemberg unterlag ein 30-jähriger Zimmermann, der sich einer Kreuzbandrekonstruktion mittels Spendertransplantat unterziehen musste und von seiner Krankenkasse Kostenerstattung für die gewählte Chefarztbehandlung verlangte. Für eine Erstattung solcher Wahlleistungen gebe es keine gesetzliche Grundlage, begründete der Vorsitzende Richter die Entscheidung des Senats. In erster Instanz hatte der Kläger vor dem Sozialgericht Heilbronn noch obsiegt; dieses Urteil hoben die Stuttgarter Richter auf und wiesen die Klage ab.

Die aufwendige und nur selten durchgeführte Kniegelenksoperation wurde bei dem im Hohenlohe-Kreis wohnhaften Kläger erforderlich, nachdem eine erste Kreuzbandrekonstruktion im Jahr 2006 nicht den gewünschten Erfolg erbracht hatte. Die Krankenkasse des Zimmermanns war zwar bereit, die Kosten für die Operation im Rahmen der sogenannten Fallpauschale zu übernehmen, eine zusätzliche Kostenerstattung für die notwendige Spendersehne lehnte sie hingegen ab. Der Kläger schloss daraufhin mit der Klinik, in der die Operation durchgeführt wurde, einen Behandlungsvertrag mit Wahlleistungsvereinbarung (Chefarztbehandlung). Nach erfolgreicher Durchführung des Eingriffs wurden ihm für die Chefarztbehandlung 1.350,04 € in Rechnung gestellt; die Krankenkasse bezahlte für die Operation als Fallpauschale 3.279,29 € an die Klinik. Für die Spendersehne selbst nahm die Klinik weder den Kläger noch seine Krankenkasse gesondert in Anspruch.

Der Kläger habe gegen seine Krankenkasse sehr wohl einen Anspruch auf Durchführung der Knieoperation mittels Spendersehne; dieser Anspruch sei aber als Sachleistung durch die Klinik erfüllt worden, erläuterte der Vorsitzende die Rechtslage. Wenn der Chefarzt der einzige ist, der eine solche Operation durchführen kann, müsse eben dieser operieren und zwar ohne gesonderte Vergütung, ergänzt der Richter. Entscheide sich der Patient hingegen aus freien Stücken für eine Chefarztbehandlung, trete er bewusst als Selbstzahler auf und könne keine Erstattung der Kosten von seiner Krankenkasse verlangen.

Der Rechtsanwalt des Klägers hatte die Situation anders beurteilt. Für seinen Mandanten habe es keine andere Chance gegeben, als die Wahlleistungsvereinbarung zu unterschreiben. Ansonsten wäre die Operation nicht durchgeführt worden, begründete der Bevollmächtigte die Entscheidung seines Mandanten.

Urteil des 11. Senats des LSG Baden-Württemberg vom 29.04.2014

Az.: L 11 KR 1727/13 - noch nicht rechtskräftig

 

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V)

- Gesetzliche Krankenversicherung -

§ 13 Kostenerstattung

...

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

Rupert Hassel

Richter am Landessozialgericht

- Pressesprecher -


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